TEKLİFLERİNİZİ EKTEKİ İMZALI RAPORDA (İSTEM) BELİRTİLEN MALZEMELERE GÖRE UYGUN ŞEKİLDE (UBB VE SUT KODLARI İLE) DÜZENLEYEREK 22:06.2018 TARİHİ SAAT 11:30’ A KADAR GÖNDERİNİZ. AKSİ TAKDİRDE TEKLİFLERİNİZ DEĞERLENDİRME DIŞI BIRAKILACAKTIR.
İSMAİL NAR SATIN ALMA MEMURU
İRTİBAT TEL: 0224 294 40 00 / 3175 FAX:0224 294 45 63
<4) T<_« £-»y<ık |
BURSA ŞEVKET YILMAZ EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ |
|||
22 F SATIN ALMA İSTEK BELGESİ FORMU |
||||
Doküman Kodu: İMH. FR.01 |
ilk Ytyın Tarihi: 17.02.2011 [Revizyon Tarihi: 22.11.2013 |
Revizyon No: 02 jsayta No: J/l |
||
|
|
MAL ALIMI Û HİZMET ALIMI □ YAPIM İŞLERİ □ DANIŞMANLIK HİZMETİ □ İSTEK NO : |
||
istek YaDan Servis Sorumlusu /\ Adı Soyadı T.G.S.B. Yöksek İhtisas Eğt vİAhiHast Onvam Doç.Dr. S0dat ÖNER Tarttı Dlp.No: 940920B6 DipT^-f/5 70230 İmza r |
ilflirütaELAnıfıy- Adı Soyadı Qj2<rC\Q f jUUj'7 Ünvanı —y z ■ ^ |
|||
|
||||
S.No |
İSTENİLEN__MALZEME |
Bi .m> ^fliktan fRakam-Yazı) |
Sut Kodu |
|
1 |
3 Parçalı MS Pompalı İnflatablefşlşirilebilir) Antlblyotikli Penil Protez Silindir. |
Adet 1 (Bir) |
|
|
2 |
3 Parçalı Pompalı Inf1atable{şlş İrilebilir) Penil Protez Rezervuar (Antibiyotikti) |
Adet 1(Bir) |
|
|
3 |
3 Parçalı Pompalı İnflatablefşişfrlleblllr) Penil Protez Aksesuar Kiti |
Adet 1{Bir) |
|
|
4 |
|
|
|
|
5 |
|
|
|
|
e |
|
|
|
|
7 |
|
|
|
|
a |
|
|
|
|
BURSR .YÜKSEK IHTISftS EGITIH VE hRHSTIR |
PRT:20161B3245-TC:20959594092 Hasta :MEHMET DOKUM GlrisTar. :2B D6.2018-13166100 DoeTar:27.01.1952- Yor 1:MUSTPFflKEHM.PASfi |
TAŞINIR KODU: |
Kı»ru»ı SGK-Nor»ol -SSK 8abB/0oBT: [BA8fl)>27.01 19' 8*svuru:B_26X£JU4-T«kipıB_5 N4B-Penlain dlgvr boxUkllılt|
İstek gerekçesi
|
||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||
|
Harcama Yetkilisi OLUR
3 PARÇALI POMPALI İNFLATABLE(ŞİŞİRİLEBİLİR) ANTİBİY OTİKLİ PENİL PROTEZ
1. Penil protez vücuda uyumlu silikon materyal'den olmalı
2. Protezin yapısında: Silindir-pompa-rezervuar mevcut olmalı.
3. Silindirler 22 PSI basınca dayanabilecek nitelikte olmalıdır.
4. Protez 12 ile 27cm arasında uzatma parçalan ile 0,5 cm aralıklarla ayarlanabilir olmalıdır.
5. Pompa şişirme işlemini hızlı bir şekilde gerçekleştirilmeli.
6. Pompa tek dokunmayla indirilebilme özelliğine sahip olmalı.
7. Protezin büyüklüğüne göre 65 ile 100 mİ arasında rezervuar doldurul abilmelidir.
8. Protez enine genişleyip boyuna uzayabilmeli.
9. Protezin sürtünmeden dolayı olan aşınmasını azaltıp uzun ömürlü olabilmesi için silindirler parylene ile kaplı olmalı.
10. Abdominal basınç nedeniyle istemsiz olarak ereksiyon olmasını engelleyecek Lock-out valf sistemi olmalı.
11. Ürünün raf ömrü teslim tarihi itibariyle en az 48 ay olmalıdır.
12. İstekliler ihalede teklif ettikleri malzemelerin Sağlık Bakanlığı Bilgi Bankası tarafından onaylandığını gösteren barkod numaralarını teklif mektuplarında, irsaliyede ve faturalarında da malzemelerin isimleriyle birlikte liste halinde belirteceklerdir.
13. İstekli T.C İlaç ve Tıbbi Cihaz Ulusal Bilgi Bankasına (TITUBB)kayıtlı olması ve alımı yapılacak tıbbı cihazların TİTUBB'da Sağlık Bakanlığı tarafından onaylı olması şartı gerekmektedir.
|
|||||
|
|||||
-*? . *Tf7 £,*r)<ık |
BURSA YÜKSEK İHTİSAS EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ |
|||||
TAŞINIR İSTEK BELGESİ |
||||||
Doküman Kodu:STK.FR.01 Yayın Tarihi: 14.06.2006 Revizyon Tarihi: 17.06.2013 Revizyon No: 04 Sayfa No:l/l |
||||||
Hasta : MEHÎ1ET DOKUM SirlsTkr. ;20 06.2016-13:56:00 Kuru»: SGK -Nor»« 1 »5SK Babft/DoBÎı [BfiBA)-27.01.1952 |
Cilt No:.............................. |
|||||
Sayfa No:........................... |
||||||
“•r'”1*1" -s? --İ-1IIIIIIIIIIIIIIlllllll' |
|
|
||||
~ |
|
|||||
TAŞINIRIN |
||||||
VERİLEN MAL/ MALZEMENİN |
||||||
Sıra No |
Kodu |
Adı |
Ölçü Birimi |
İstenilen Miktar |
Adı |
Karşılana n Miktar |
1 |
|
3 parçalı MS Pompalı İnfIatable(şişirilebilir)Antibiyotikli Penil Protez Silindir |
ADET |
1 |
|
|
2 |
|
3 parçalı MS Pompalı İnf!atable(şişiri!ebiİir) Penil Protez Reze rvua r( A nti bi voti ki i) |
ADET |
1 |
|
|
3 |
|
3 parçalı MS Pompalı İnflatable(şişirilebilir) Penil Protez Aksesuar Kiti |
ADET |
1 |
|
|
4 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
Birimimiz ihtiyacı için yukarıda Delirtilen taşınırların verilmesi "Karşılanan Miktar" sütununda kayıtlı / rica olunur. / 1 miktarları teslim edilmiştir. ^ / T.C.S.B. Yüksek ihtisas Eğt veAraş.Hast * Çİ^/\ y' İstek Yapan Birim «£TLİ« Taşınır Adı, Soyadı 'j\ Adı, Unvanı I « Unvanı/ / İmzası I / İmzası s/fC^ S), / L 20/06/2018 VL/ ..M/ây../2O0.y.. Belgenin bir örneği istek yapan birimde dosyalanmak üzere taşınırın teslim edildiği görevliye verilir. |
|
.......... ■ |
Hastanın geçirdiği Radikal Pelvik Cerrahi sonucu Erektil Disfonksiyon meydana gelmiştir.Tıbbi tedavi gören hasta medikal tedaviye yanıt vermediği için 3 Parçalı MS Pompalı Inflatable(şişirilebilir) Antibiyotikli Penil Protez takılması gerekmektedir.Hastanede bulunmadığı için Acilen 3 Parçalı MS Pompalı İnflatab 1 e(şişirilebilir) Antibiyotikli Penil Protez alınması gerekmektedir.
Hasta TC Kimlik No : |
20959594092 |
Protokol: |
2013052334 |
Hastanın Adı Soyadı: |
MEHMET DOKUM |
Rapor Tarihi: |
20.06.2018 15:40 |
Cinsiyeti: |
E |
Yaz.Tarihi: |
20.06.2018 15:40 |
Doğum Tarihi: |
27,01 1952 |
Yaşı: |
66 |
Kurumu : |
SGK |
Servisi: |
ÜROLOJİ SERVİSİ |
Rapor No: |
56232185 |
|
|
ICD KODU VE TANI(LAR):
N48 Penisin diğer bozuklukları
..KARAR:
HASTANIN GEÇİRDİĞİ RADİKAL PELVİS CERRAHİ SONUCU EREKTİL DİSFONKİSYON MEYDANA GELMİŞTİR. TIBİİ TEDAVİ GÖREN HASTA MEDİKAL TEDAVİYE YANIT VERMEDİĞİ İÇİN 3 PARÇALI MS POMPALI İNFLTABLE ( ŞİŞİRİLEBİLİR ) ANTİBİYOTİKLİ PENİL PROTEZ TAKILMASI GEREKMEKTEDİR. HASTANEDE BULUMADIĞI İÇİN ACİLEN 3 PARÇALI MS POMPALI İNFLATABLE ( ŞİŞİRİLEBİLİR ) ANTİBİYOTİKLİ PENİL PROTEZ ALINMASI GEREKMEKTEDİR.
HEKIM-KASE-İIV ' "Sl* Ş=vKet Yılmaz 0;» LS/L Mu i : ':OJ* KliHîk İ--'0-o3Q$ Dip |
ZA\ :Qt vetaaş. H:-. ahmTCS i 'r'lc? 1 Î*S w4:605^7 |
JRGSS. Yüksek Ih® Op.D'.r.Mug | Ürolo/ Dip/Jc Uz.ıı.^QP^ |
^ğtverArasKaste ît &AMBEL Jzmani' ►: 5485 _ 344 -141556 |
T.C.S.ş/yökVelc’jKtİls Eğt ve Araş.Hast DoçyŞc/Sedat ÖNER Dlp>(o:y9w)92û08 Dlp.Toi.No: 70230 |
|
|
ÜÇ HEKİM MALZEME RAPORU
ICD KODU VE TANI(LAR): N48 Penisin diğer bozuklukları |
HASTANIN GEÇİRDİĞİ RADİKAL PELVİS CERRAHİ SONUCU EREKTİL DİSFONKİSYON MEYDANA GELMİŞTİR. TIBİİ TEDAVİ GÖREN HASTA MEDİKAL TEDAVİYE YANIT VERMEDİĞİ İÇİN 3 PARÇALI MS POMPALI İNFLTABLE ( ŞİŞİRİLEBİLİR ) ANTİBİYOTİKLİ PENİL PROTEZ TAKILMASI GEREKMEKTEDİR. HASTANEDE BULUMADIĞI İÇİN ACİLEN 3 PARÇALI MS POMPALI İNFLATABLE ( ŞİŞİRİLEBİLİR) ANTİBİYOTİKLİ PENİL PROTEZ ALINMASI GEREKMEKTEDİR.
|
_se.ı.<x. u |
|
|
|
T.C SAĞLIK BAKANLIĞI |
Jf |
|
TÜRKİYE KAMU HASTANELERİ KURUMU |
i • | |
J |
Bursa Kamu Hastaneleri Birliği Genel Sekreterliği |
|
'•* t r*'1 |
BURSA YÜKSEK İHTİSAS EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ |
|
ÜÇ HEKİM MALZEME RAPORU |
Hasta TC Kimlik No : |
20959594092 |
Protokol: |
2013052334 |
Hastanın Adı Soyadı: |
MEHMET DOKUM |
Rapor Tarihi: |
20.06.2018 15:40 |
Cinsiyeti : |
E |
Yaz.Tarihi: |
20.06.2018 15:40 |
Doğum Tarihi: |
27.01.1952 |
Yaşı: |
66 |
Kurumu : |
SGK |
Servisi: |
ÜROLOJİ SERVİSİ |
Rapor No: |
56232185 |
|
|
ICD KODU VE TANI(LAR): N48 Penisin diğer bozuklukları |
KARAR:
HASTANIN GEÇİRDİĞİ RADİKAL PELVİS CERRAHİ SONUCU EREKTİL DİSFONKİSYON MEYDANA GELMİŞTİR. TIBİİ TEDAVİ GÖREN HASTA MEDİKAL TEDAVİYE YANIT VERMEDİĞİ İÇİN 3 PARÇALI MS POMPALI İNFLTABLE ( ŞİŞİRİLEBİLİR ) ANTİBİYOTİKLİ PENİL PROTEZ TAKILMASI GEREKMEKTEDİR. HASTANEDE BULUMADIĞI İÇİN ACİLEN 3 PARÇALI MS POMPALI İNFLATABLE ( ŞİŞİRİLEBİLİR) ANTİBİYOTİKLİ PENİL PROTEZ ALINMASI GEREKMEKTEDİR.
|
|
||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||
r6) Konsültasyona Goîiş Tarihi; / . P.O
Konsültasyona Geliş Saati: ,
SAĞLIK BİLİMLERİ ÜNİVERSİTESİ
|
|
||||||
|
||||||
|
j
Ürün / Hizmet Adı ve Açıklaması | Miktar | Birim |
---|